통증증후군(CRPS)과 구축의 예방

불안정한 관절의 보호

 : 낮은 긴장 단계 동안 관절은 근육 안정성의 소실로 인해 부정정렬이 된다. 이런 경우에, 클라이언트는 관절 불안정성 때문에 관절들에 손상을 입을 위험이 있다. 오목위팔(glenohumeral)과 손목관절은 특히 위험하다. 오목위팔관절은 자기관리와 이동을 하는 동안 다른 사람이 모르는 사이에 손상된 팔을 당기거나 서투른 수동관절가동범위(PROM)를 한다면 정형외과적 손상을 당할 수 있다. 부정정렬 상태인 불안정한 오목위팔관절은 정상적인 관절 역학을 따르지 않고 수동관절가동범위를 하는 동안 충돌증후군이 생길 위험이 있다. 관계된 주요 관절 운동은 어깨뼈의 위쪽돌림과 어깨관절의 바깥(가쪽)돌림이다. 

 

 

 : 긴장도가 낮은 클라이언트들은 또한 손목이 불안정하다. 일상생활활동이나 침상에서 이동 과제를 하는 동안 관절조절을 잘 하지 못한다면 팔목을 보호하는 치료를 받아야 한다. 클라이언트들은 부정정렬로 구부러진 손목에 체중을 지지한 상태로 침상이동이나 하의 옷 입기를 한다. 이런 클라이언트들은 정형외과적 부상의 위험이 있고, 손목을 보호하는 스플린트가 고려된다. 

 

 

 

연조직 길이 유지

 : 증가 및 감소된 뼈대근육 활동 모두를 갖고 있는 클라이언트들은 근긴장도가 높은 단계와 낮은 단계 모두에서 발생하는 이동불능에 따라 이차적으로 연조직 구축의 위험이 있다. 근육조직 길이의 유지는 24시간 관리가 필요하다. 깨어 있는 시간 중, 적절한 ROM(관절가동범위) 절차를 클라이언트에게 가르치는 중, 주간과 야간 자세 프로그램 중, 그리고 직원과 가족의 교육 중에 휴식 자세의 변경이 있어야 하며 그래서 가정환경에서 자세 및 운동 프로그램이 실행된다. 

 

 

 : 지속적 정적인 자세(예: 팔걸이를 지속적으로 사용하는 것)를 반드시 피해야 한다. 클라이언트에게 휴식 자세를 조절하도록 하는 것이 연조직이 단단해지는 것을 막는 데 도움이 될 것이다. 

 

 

 

자세 취하기 프로그램

 : 모든 클라이언트에게 동일한 휠체어/침상 자세 취하기 프로그램을 적용해서는 안된다. 

 

 : 자세 취하기는 개별화되어야 한다.

1. 관절의 양쪽 조직들의 길이를 유지하기 위해 몸통과 팔다리가 휴식 시에 정상적인 정렬을 유지하기
2. 구축이 확인되거나 이미 짧아진 근육군을 신장하기
3. 어깨 가쪽돌림을 유지하도록 신경쓰기

 

 

 

연조직의 신장

 : 만약 연조직의 단축과 길이의 변화가 이미 진전되었다면, 낮은 부하의 지속적인 신장(LLPS)법을 치료로 선택한다. LLPS는 문제가 되는 연조직을 지속적으로 최대로 신장하는 것이다. 이 기술은 일반적으로 적용하는 수동관절가동범위를 따라 끝까지 신장(높은 하중으로 짧게 신장)하는 것과는 완전히 다르다.

 

 : LLPS 프로그램은 스플린트, 석고붕대, 자세 취하기 프로그램 등 다양한 방법으로 시행한다. 효율적인 LLPS는 클라이언트가 가쪽돌림으로 45도 팔을 굽혀 바로 누운 자세로 휴식하게 되는 것이다. 또한 스플린트 프로그램을 통하여 성과를 얻을 수 있다. 예를 들어, 취침시간 중에 손의 긴 굽힘근을 늘려 주는 스플린트를 사용하는 것이다. 

 

 * LLPS: low-load prolonged stretch

 

 

 

 

보조기(Orthotics)

 : 일반적으로 보조기는 뇌졸중 관리에서 논란의 여지가 있는 주제로 사례별로 고려되어야 하며 많은 클라이언트에게 매우 효과적일 수 있다.

 

 : 저긴장도 단계에서 보조기는 주로 관절의 정렬 유지, 조직의 짧아짐과 과도신장을 피하고, 팔다리의 손상을 예방하며, 부종조절을 위한 부가적 치료로 보통 사용한다. 구체적으로, 보조기는 손목의 중립 편향(neutral deviation)과 굽힘과 폄 사이에서 손목의 중립 자세를 유지하고 손바닥 아치를 만들어 주는 데 필요하다. 

 

 : 부조기는 경직이 진행되는 클라이언트들에게도 효과적이다. 이런 경우에, 보조기는 연조직의 길이를 유지하고, LLPS를 제공한다. 

 

 

 

 

클라이언트 관리

 : 클라이언트에게 팔을 관리하도록 훈련시키는 것도 중요하다. 긴장도가 낮은 클라이언트를 위해, 공유해야 할 가장 중요한 정보는 불안정한 관절을 보호하고 전체 관절가동범위를 유지하는 방법이다. 경직 단계에서, 치료는 과도한 활동을 하는 근육을 지속적으로 늘리고 구축을 예방할 수 있는 자세를 가르치는 것이다. 

 

 : 여가나 자조활동을 하는 동안의 처방할 수 있는 자세들의 예는 다음과 같다. 

1. 팔을 펴서 체중을 지지(단축된 팔 근육을 신장시킴)
2. 바로 누운 자세로 손을 머리 뒤로 놓고 팔꿈치가 침대 쪽으로 향하게 함(안쪽돌림근을 늘려줌)
3. 바로 누운 자세로 어깨뼈와 팔꿈치 아래에 베개를 받쳐 오목위팔관절 정렬을 촉진
4. 어깨뼈 뒤당김근을 늘리고 어깨 가슴근의 기동성을 유지하기 위해 앞으로 내민 어깨뼈 위에 누움(=엎드린 자세)
5. 정상측 손으로 손목을 지지하며 양손을 바닥을 향해 아래로 뻗음(이런 패턴은 어려운 활동들 중에 수축되는 근육을 늘려주는 것으로 특히 걷기활동이나 자조활동 이후에 도움이 된다)
6. 정상측 팔로 손상된 팔을 잡아 가슴 높이까지 들어 팔을 부드럽게 옆으로 벌리거나 오므리고, 부드럽게 올리고 내림(90도 이하 각도 유지)

      * 주의사항: 손을 깍지 끼고 손상된 팔을 머리 위로 들어 올리는 것은 통증을 증가시키고 충돌증후군을 유발하며 손목인대에 스트레스를 주므로 권장하지는 않는다. 

 

 

 

 

비기능적인 팔

 : 대부분의 클라이언트들은 손상된 팔로 일상생활활동과 이동 과제를 충분히 조절하는 능력을 다시 찾지 못한다. 충분한 조절능력을 다시 찾지 못하는 클라이언트들에게는 한 쪽 손만 사용하는 기술의 광범위한 BADL과 IADL의 재훈련과 알맞는 보조도구의 처방이 필요하다.