뇌손상 부위별에 따른 삼킴장애의 증상, 치료 및 예후

 

뇌손상은 삼킴장애의 주요한 원인 중 하나이며 급성 뇌졸중 환자 중 삼킴장애의 유병률을 25~81%에 이른다고 합니다.

또한 이로 인한 합병증(영양실조, 기도흡인으로 인한 흡인성 폐렴)도 사망으로 이어질 수 있으므로 주의해야 합니다.

 

 

<뇌졸중 및 뇌손상 환자에게 나타나는 삼킴장애 임상양상>

• 삼킴의 효율성 저하로 인한 영양실조로 환자의 면역기능을 저하시키고 질병 이환율을 증가시켜 질환으로부터의 회복을 지연시킵니다.
• 뇌졸중으로 인하여 치료를 받는 환자의 20%가 조기에 흡인성 폐렴으로 이환되며 퇴원 후 1년 이내 사망하는 경우가 많습니다.
• 뇌졸중 환자의 50%에서 기침반사의 손상과 무증상흡인이 발생하며 이는 흡인성 폐렴의 발생률을 증가시킵니다.

 

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1) 천막 위 영역의 손상

삼킴에 관여하는 근육들은 양쪽 대뇌겉질로부터 신호를 받아요.

삼킴장애를 유발하는 겉질영역 중 가장 많은 비중을 차지하는 부분은 중심앞이랑(precentral gyrus) 또는 속섬유막(internal capsule) 이에요. 이곳에 병변이 발생하면 병변 반대편의 인두와 후두 근육을 자발적으로 조절하는 능력에 영향을 미치게 되며 경직 발생 및 꿈틀운동 조절에 문제가 발생하여 결과적으로 기도흡인을 유발해요.

 

 

<병변 위치에 따라 나타나는 증상>

• 뇌실 주변 백색질의 병변: 이마엽으로부터 관자엽으로 가는 섬유들이 차단됨으로써 삼킴에 필요한 소요시간이 증가해요.
• 속섬유막의 병변: 대뇌겉질의 삼킴중추와 삼킴의 중심패턴발생기 간의 급성 단절을 유발할 수 있어요.
• 대뇌섬의 병변: 삼킴관련 기관으로부터 뇌로 들어오는 감각입력이 감소하게 되고, 이는 삼킴에 대한 역치를 증가시키게 되어 인두삼킴을 지연시켜요.
• 바닥핵의 병변: 감각역치를 조절하여 삼킴기능을 조절하는 기능의 손상으로 구강통과시간의 지연 및 삼킴반사의 시작이 지연돼요.

 

이처럼 삼킴장애는 중심고랑 앞쪽부위에 손상이 있을 경우, 그리고 순수한 겉질밑 영역 손상보다는 겉질영역에 손상을 동반할 경우 발생할 가능성이 높다는 것을 알 수 있어요.

 

 

 

2) 천막 아래 영역의 손상

• 뇌줄기에 뇌졸중이 발생한 환자의 경우 62.5%에서 기도흡인이 나타났으며, 이들 대부분은 숨뇌 또는 다리뇌에 병변을 갖고 있었어요.
• 양측성 병변이 있는 경우 기도흡인의 위험성은 더욱 크게 증가하며 기도흡인은 무증상흡인의 형태로 나타날 가능성이 높아요.
• 삼킴 후에 인두 내 잔여물이 남은 상태에서 날숨이 이어져야 하는데, 뇌졸중 환자의 경우 호흡 패턴의 문제로 삼킴 후 들숨으로 이어져 기도흡인의 위험성이 증가할 수 있어요. 
• 대뇌반구 병변과는 반대로 뇌줄기 아래쪽 뇌졸중에서 나타나는 삼킴장애의 예후는 좋지 않은데, 이는 이차운동신경세포가 침범당했을 때 적절한 가소성 기전이 일어나지 못하는 것과 관련이 있을 거라고 해요. 

 

이와 같이 뇌졸중이 발생한 위치에 따라 삼킴장애의 임상양상은 매우 다르게 나타날 수 있으니 뇌졸중 발병 시 어느 위치로 발병되었는지 확인하는 것도 중요하겠죠?

 

 

 

3) 거짓숨뇌마비(Pseudobulbar Plasy)

거짓숨뇌마비는 대뇌겉질로부터 뇌줄기로 가는 신경섬유, 즉 겉질숨뇌로(corticobulbar tract)에 손상이 생겼을 때 발생하며 뇌혈관질환, 다발성경화증, 운동신경원 질환과 같은 상위운동신경원(upper motor neuron)의 손상이 주요 원인이에요.

 

증상으로는 삼킴장애, 발성장애, 얼굴 근육과 혀의 자발적 조절 능력의 손상이 나타나요. 즉 삼킴기능을 조절하는데 영향을 미쳐요.

 

 

 

4) 숨뇌마비(Bulbar Palsy)

숨뇌마비는 숨뇌와 다리뇌에 위치한 삼킴과 관련된 운동핵의 손상, 숨뇌를 통과하는 신경의 손상, 아래쪽 뇌줄기에 있는 뇌신경의 손상에 의하여 근육의 마비가 발생해요. 즉, 아래운동신경원(lower motor neuron)의 손상으로 이완성 마비증상이 발생해요.

 

증상으로는 얼굴마비, 구음장애, 입술의 떨림, 혀 근육 약화, 침 삼킴의 어려움, 물렁입천장 움직임 저하, 성대 마비로 인한 발성장애가 나타나요. 

 

요소	거짓숨뇌마비	숨뇌마비
병리	위운동신경원 손상	아래운동신경원 손상
삼킴반사	정상 또는 지연, 협응 어려움	없거나 매우 약함
구강근력	손상 가능성 있음	정상
언어	경직성, 운동감소성, 운동과다성 마비발장애	이완성 마비말장애
인지	송상 가능성 있음	정상

 

 

 

 

5) 좌측 대뇌반구의 손상

좌측 겉질성 뇌졸중은 구강단계에서 삼킴 행위상실증과 구강 행위상실증이 동반되어 구강단계의 시작이 지연되며, 삼키기 전에 음식덩이를 찾기 위한 과도한 혀의 움직임이 나타나 구강기에서의 삼킴기능 장애가 심해요.

 

이와 같은 증상을 가지고 있는 환자에게 온도-촉각 자극을 적용하는 것은 삼킴반사를 증진시킬 수 있는 좋은 방법이에요. 이외에도 구강내 감각을 증진시키기 위해 다양한 맛의 음식을 제공하기나 숟가락으로 혀를 눌러 압력을 제공하기 등의 방법이 있어요.

 

 

 

6) 우측 대뇌반구의 손상

우측 겉질성 뇌졸중은 구강단계보다는 인두단계에서 더 심하게 기능 장애를 보이는 경우가 많아요.

인두단계의 증상으로 후두의 전상방 움직임이 감소되고 삼킴반사가 지연되어 삼키기 전이나 삼키는 도중에 음식이 기도로 들어가서 흡인이 발생할 수 있어요. 

 

특히 우측 뇌손상 환자는 언어능력과 집중력 등의 인지 손상이 두드러지므로 환자에게 여러 단계를 거치는 기법이나 자세 변화 등의 보상전략을 교육시키거나 그 방법을 식사에 적용하는데는 어려움이 있을 수 있어요. 

 

이와 같은 증상을 가지고 있는 환자에서 기도로 음식물이 흡인되는 것을 막기 위해 턱을 아래로 숙여 기도보호 자세를 취하면 좋고 보상전력 치료법인 성문위 삼킴 또는 최대 성문위 삼킴을 적용해도 좋아요.

 

 

 

 

7) 뇌병변으로 인한 삼킴장애의 임상적 특성

• 얼굴 긴장도의 변화
• 구강감각의 이상
• 입술 다물기, 혀 기능, 저작기능의 감소
• 건조한 입
• 삼킴반사의 감소 및 이상반사의 출현
• 물렁입천장 기능의 저하
• 혀의 기저부 수축 감소
• 인두벽 수축, 목뿔뼈 운동, 후두올림과 전방움직임, 후두 닫힘의 감소
• 후두덮개 기능의 손상
• 후두 침습, 흡인, 무증상흡인 발생

 

 

 

8) 뇌졸중 환자의 삼킴장애 회복과 예후

많은 경우, 급성기 뇌졸중 환자들의 삼킴능력은 아주 빠르게 자연적으로 회복돼요.

대부분의 환자들이 일부 삼킴상의 문제점이 지속됨에도 불구하고 6개월 이내에 뇌졸중 발병 전의 식이로 돌아가요. 

뇌졸중으로 인한 삼킴장애 환자들을 장기간 추적관찰한 결과 삼킴기능의 회복은 발병 후 3~4년까지도 서서히 지속된다는 것이 확인되었어요.

 

 

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여기까지 뇌졸중 및 뇌손상으로 인한 삼킴장애에 대해서 알아보았습니다. 

다행이도 예후가 좋아서 연하치료(삼킴치료)에 대한 열정적인 의지만 있다면 정상적인 식이를 섭취할 수 있다는 희망을 가지면 좋겠다는 생각이 듭니다. 

 

다음 시간에는 치매와 파킨슨병의 삼킴장애에 대한 주제로 돌아오겠습니다.

 

오늘도 방문해 주셔서 감사합니다.